4 clés pour bâtir un arbre des causes efficace

Après un accident du travail, l’entreprise peut optimiser la maîtrise de la prévention des risques professionnels en construisant un arbre des causes. Cette pratique permet non seulement de repérer les défaillances techniques, organisationnelles et humaines du système de sécurité au travail, mais également de fédérer les équipes autour de la prévention.

Cet arbre des causes ne se substitue pas aux autres techniques de prévention dites à priori : analyse d’une situation de travail, analyse d’une situation dangereuse etc. Il les complète, notamment en les enrichissant de faits objectifs révélés par l’analyse des accidents. Le but est de faire ressortir les causes sur lesquelles il est possible d’agir. En effet, la connaissance des causes d’accident n’a d’intérêt que si elle débouche sur des actions de prévention concrètes.

Quoi ? Quand ? Où ? Qui ? Comment bâtir un arbre des causes efficace en 4 étapes ?

Construire un arbre des causes

1. Repérer les défaillances …

L’arbre des causes se construit à partir des faits qui ont entrainé l’accident. L’arborescence schématise la succession de ces faits, en commençant par le fait ultime (l’accident) pour remonter jusqu’aux causes racines. Cette technique permet de comprendre le scénario d’un accident en mettant en exergue la pluralité des causes qui sont à l’origine de celui-ci.

2. Le plus tôt possible après l’accident …

Cette méthode d’analyse à posteriori de l’accident ou de l’incident doit permettre à l’équipe d’analystes de proposer des mesures de prévention cohérentes avec le diagnostic réalisé.

Dans un premier temps il s’agit de récolter les données fidèles au scénario de l’accident pour ensuite les exploiter en construisant la représentation graphique de l’accident. Recueillir les faits est un travail concret et objectif, et doit être exempt d’interprétations et de jugements de valeur. Un fait est une information vérifiable, non contestable, concrète et concise. On recueillera une image d’autant plus fidèle de la réalité si la collecte de données est effectuée immédiatement après l’accident.

3. Sur les lieux mêmes de l’accident…

Il est important de connaître la disposition des lieux et l’organisation de l’espace de travail. Les données relevées in situ doivent renseigner 4 rubriques :

• Individu (C’est la cible ; le professionnel qui à subit les dommages suite à l’accident)
• Tâche (C’est l’action ou le mouvement que le professionnel était en train de réaliser lorsque l’accident est survenu)
• Matériel (Ce sont tous les éléments qui permettent au professionnel d’accomplir sa tâche, par exemple un outil, une procédure, etc.)
• Milieu (C’est l’ambiance physique et psychologique dans laquelle travaille le professionnel)

NB : Un bon croquis est un très bon complément d’information, souvent plus parlant qu’une longue verbalisation.

4. Par une équipe aux compétences complémentaires

Une enquête trop rapidement réalisée à tendance à incriminer le facteur humain en se limitant aux faits évidents et proches de l’accident, or c’est généralement l’interaction entre le facteur humain et les facteurs organisationnels qui rendent le système de sécurité défaillant. Cette méthode nécessite donc un travail collectif. Nous le voyons sur le terrain, quelle que soit la volonté d’objectivité de l’analyste, certaines informations peuvent lui être inaccessibles ou lui échapper. Un même accident peut donner lieu à la construction d’arbres différents, d’où la nécessité d’un travail pluridisciplinaire mettant en évidence les convergences et permettant d’éclaircir les divergences. De par ses compétences, chaque membre de l’équipe détient les moyens d’enrichir la compréhension de l’accident.

POUR ALLER PLUS LOIN : Téléchargez le dossier de l’INRS sur la méthode de l’arbre des causes